丙肝检测的弱阳性究竟是不是感染了丙肝?

更新时间:2023-05-19 08:42:19  推荐指数:

  丙型肝炎病毒(HCV)属于黄病毒科、丙型肝炎病毒属,是单股正链RNA病毒。我国HCV感染者基数庞大,HCV抗体阳性率为0.43%,连同高危人群(如90年前后输血者、单采血浆者、静脉吸毒者、免疫系统功能受损者等),总共约1000万感染者。慢性丙型肝炎是导致患肝硬化、肝细胞肝癌的重要病因(图1)。近年来,随着直接抗病毒药物(DAA)的问世和广谱、强效DAA治疗方案的飞速进展,2-3个月的口服DAA疗程后,丙肝治愈率已接近100%。世界卫生组织(WHO)也早已提出在2030年全球消除丙型肝炎危害的计划。

HCV感染自然进程示意图
图1 HCV感染自然进程示意图。红色字体表示人数。

  一、丙型肝炎——当今主要矛盾已发生转变

  然而,我国仍是一个发展中国家,广大民众对丙肝的认知水平和筛查动力仍非常有限,根据我国疾控中心(CDC)数据,每年上报的丙肝患者数量在20万左右,即使这些患者全部得到DAA治疗并治愈,也仅占总数的2%;照此速度,很难实现在2030年完成清除丙肝的目标(假设再没有新增的感染者,且现有患者2030年还都健在)。由此可见,身处DAA时代,主要矛盾已经从“如何治疗”变为“如何针对不同的群体积极开展筛查”,因为,只有筛查出潜在的丙肝患者,才能使其得到及时的治疗并治愈,这是降低我国丙肝疾病负担的最有价值的第一步。

  二、如何筛查丙肝?

  丙肝病毒感染发病隐匿,症状不典型,往往发现的时候,已经出现了肝硬化甚至肝癌(图1),因此被冠以“沉默杀手”的称号。筛查的重担落在检验实验室,须通过检验方法来筛查和确诊丙肝。表1列出的是常见HCV检验指标及其价值。

现阶段HCV检验标志物及临床意义
表1 现阶段HCV检验标志物及临床意义

  三、HCV抗体筛查面临的检验“困局”

  1、抗体“弱阳性”结果的四大原因

  a、检验试剂产生的“假阳性”结果:占“弱阳性”结果的大多数

  检验试剂的灵敏度和特异性都很难做到100%。尤其对传染病诊断试剂,为降低“漏诊”(即“假阴性”)风险,厂商就需提高灵敏度;而提高灵敏度,势必牺牲特异性。国际或国内主流的诊断试剂,都只能在灵敏度和特异性之间做出一个最好的平衡。引申开来讲,“弱阳性”的检验结果,不局限于HCV抗体,也见于乙肝病毒核心抗体、梅毒螺旋体抗体、HIV抗体,等等,是一个普遍的难题。这种情形下,被检测者实际拿到的是一张“假阳性”抗体报告单,其体内HCV RNA为阴性,未罹患丙肝,更无需DAA治疗。

  到底什么样的结果是“弱阳性”?国内外研究对不同试剂厂家的检测试剂的“弱阳性”结果的界值不同。“弱阳性”抗体的个体中,很少有RNA阳性,因此临床意义不大。

  降低检验试剂特异性、产生大量弱阳性抗体结果的原因很难具体鉴定,可能的因素有:①血清中存在非特异性干扰物质,例如,样本未充分凝结和离心,纤维蛋白会析出,导致假阳性信号的产生;嗜异性抗体也会干扰免疫学检测,以及其他未知物质等,临床检验中我们会注意到,孕妇,老年人、透析患者等群体更容易出现假阳性结果。②患者体内其他抗体可能非特异性结合试剂中的HCV抗原片段,导致假阳性。优化表位和抗原包被工艺,可能对减少假阳性结果有一定的帮助。

  b、急性HCV感染(窗口期):临床能遇到但日趋少见

  和HIV不同,HCV较少通过性传播;和梅毒螺旋体不同,HCV母婴传播的概率也很小(<5%)。血液是丙肝传播的主要载体。随着全球对血液制品的安全管理日趋严格,通过献血感染HCV的概率已经极低,因此,HCV感染经血传播的途径日趋缩窄,局限于共用注射器的静脉吸毒、不洁医疗活动等事件。本世纪以来,我国已有十几起因为不洁医疗行为如透析、静脉推注治疗等引起爆发性HCV感染。如果能杜绝这些感染源,急性感染病例会趋于罕见,HCV传播也成为无源之水,无本之木——这就是我们为何对全球消灭丙肝持乐观态度的原因。但临床实践中我们也发现,HCV感染也不时发生在牙科治疗,或纹身,或进行纹眉等整容手术的个体中,提示这个沉默的杀手并没有离我们远去,爱清洁,爱美,也要注意提防HCV这个潜在的健康杀手。

  急性丙肝患者可能测不到抗体,因为HCV感染的“窗口期”很长,可达2个月甚至更长(图2),但“窗口期”会随检验方法灵敏度提高而缩短,若使用灵敏度高的试剂,如化学发光试剂,检测抗体,可能检测到微量抗体,表现为“弱阳性”抗体结果。这种结果为“真阳性”,患者同时往往伴有高水平的HCV RNA,提示病毒复制活跃,传染性强。急性感染HCV后,大约有25%的“幸运儿”可以自发清除病毒(图1),他们大部分会在6个月内自愈,恢复健康,因此,可以建议感染者半年后再诊治。当然,如果患者经济条件允许,也可以直接使用DAA治愈急性丙肝,以绝后患。

感染各标志物检测的“窗口期”示意图
图2 感染各标志物检测的“窗口期”示意图。
图源于Transfusion.2009, 49:2454-89。ID-NAT:单管血清/血浆核酸检测。

  c、感染自发清除或多年前已经治愈:可见到,未来可能会增加

  在HCV高发地区,一部分感染者可以自发清除HCV,血清抗体水平逐年降低;丙肝患者经过干扰素或DAA治愈后,抗体也会逐年降低,十几年甚至更久之后,降到一个相当低的水平。这两个群体,若前来检测HCV抗体,便更容易得到“弱阳性”结果,这种结果并不是试剂的非特异性造成,属于“真阳性”,但他们体内HCV RNA阴性,一般而言,也无需再频繁检测任何HCV标志物。随着大规模丙肝人群使用DAA清除病毒获得根治,可以想见,多年之后这些个体因为其他病因就医,筛查传染性标志物,一大部分会呈现HCV抗体“弱阳性”,持续给我们检验人员造成检验的“困局”。

  d、免疫力低下:可见到,尤其见于血液病、移植、肿瘤等专科医院

  干细胞移植、肿瘤化疗、HIV感染者等患者,存在不同程度的免疫缺陷,感染不容易产生HCV抗体,这些特殊人群,即使抗体“弱阳性”,也不能套用表2显示的弱阳性界值,排除HCV感染。我们实践中发现,一些干细胞移植术后的患者,使用国际主流的抗体检测试剂,得到弱阳性甚至阴性的抗体结果,但其血清病毒载量都高于105 IU/mL。因此,对这些患者,单纯筛查抗体容易漏检,建议首选RNA作为HCV筛查方法。

  2、检验人员报告“弱阳性”,抗体结果要充分解读

  根据我们的临床经验,实验室检查结果在报告单中,对HCV抗体结果应该进行充分的解读,详见表3。

抗体弱阳性结果的报告和后续处理建议
表3 抗体弱阳性结果的报告和后续处理建议

  四、HCV RNA:是比抗体更好的方法,但易发生交叉污染或气溶胶污染

  HCV RNA是比抗体更好的诊断标志物,表现在:

  • 核酸是病毒复制的直接标志物,核酸载量的高低与病毒的复制活性成正比。
  • RNA适合于早期HCV暴露(窗口期)感染者的筛查,RNA的窗口期仅有数天。我国2010年开始,逐步推广献血员加做HCV RNA筛查,进一步减少了因为窗口期感染献血员导致HCV传播的风险。
  • 免疫缺陷人群,如移植患者、HIV感染者等的丙肝筛查建议首选HCVRNA。
  • RNA也是决定是否开始抗病毒治疗、判断治疗效果的最佳指标。

  但人无完人,RNA这么一个优良的标志物,也有其缺点:

  • 操作较为复杂,对场地、设备和人员都有较高要求。
  • 目前所有HCVRNA检测试剂针对的扩增片段均为5’-UTR,这段序列在不同病毒株之间高度保守(图4),极易产生交叉污染和气溶胶污染,导致假阳性结果,严重时可导致非丙肝患者被当作丙肝误治,需要引起临床足够的注意;我们建议RNA阳性、拟进行DAA抗病毒治疗的患者,治疗前应重新抽血检测RNA,结果仍然为“阳性”后再开始治疗。
A.5’端非编码区序列;B.NS5序列
A.5’端非编码区序列;B.NS5序列。左侧标注不同基因型的病毒株的GenBankID。原点表示与参考株核酸序列一致。
图4 HCV 5’端非编码区(5’-UTR)是所有HCV RNA试剂的扩增区域,相比其他区域,5’-UTR具有极高的保守性。

  五、HCV抗体和RNA检验结果的“阴阳性”,关系:一道排列组合题

  读懂这道排列组合题的秘诀就是:不管抗体是真阳性还是假阳性,看RNA。RNA阳性提示有病毒复制,可能需要DAA治疗,而RNA阴性则基本排除HCV感染的可能(图5)。

 HCV抗体和RNA检验结果的解读
图5 HCV抗体和RNA检验结果的解读

  六、终末期肾病和透析患者的HCV筛查的特殊性

  对于这部分特殊患者群体,需要注意:

  • 终末期肾病患者,丙肝病毒感染率高,肾病和丙肝病毒感染可能互为促进因素,所以要更加强调HCV筛查。
  • 终末期肾病需要透析的患者,也要注意丙肝筛查,因为我国目前的透析过程操作或消毒过程还有待规范,比欧美和日本等发达国家发生感染的可能性更大,及时监测HCV抗体,能为感染发生的时间地地点提供线索。可以首先筛查HCV抗体,抗体阳性再查RNA;有条件的医院,直接查RNA更好,因为RNA窗口期短,可较早提示急性感染,也不受肾病和透析患者免疫状态的影响。没条件测RNA的医院,则应加强抗体的监测频率。
  • 如前所述,透析患者可能血清中干扰因素众多,抗体弱阳性结果无法排除检验干扰因素,这时候建议我们不要纠结抗体结果到底“真阳”还是“假阳”,直接测RNA才是唯一有效的解决办法。

  七、结语

  丙肝已经可以较容易被强效的DAA方案所治愈,因此现阶段推动丙肝筛查是当务之急。丙肝筛查中,让检验人员头痛的“弱阳性”的抗体结果短期内不会减少,反而可能更多,诸多原因造成这种困局,其中最常见的原因是检验试剂造成的“假阳性”。对“弱阳性”的抗体结果,不再推荐进行抗体免疫印迹确认试验,而是直接检测HCVRNA,这是诊断有无病毒活动性感染(即丙肝)的最佳标志物。在没有条件开展RNA检测的地区,对于免疫系统健全、没有高危感染途径的个体而言,“弱阳性”结果的阳性预测值极低,诊断价值不大,不应造成被测者的无谓的精神压力。

  本文来源:检验医学 杨瑞锋

丙肝抗体检测试剂
丙肝抗体检测试剂

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