怎么知道自己有下肢深静脉血栓

更新时间:2023-06-08 10:53:59  推荐指数:

  静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)。VTE一旦发生具有较高的致死和致残率,因此预防重于治疗。VTE发生后最重要的是能及早想到、发现和诊断,及早进行有效治疗。

怎么知道自己有下肢深静脉血栓

  一、病史和临床表现

  1. 任何个体存在VTE发生的三个要素,即损伤、血流减慢和高凝状态,尤其伴有多个危险因素,都应该在有效预防基础之上,注意发现可能的VTE。

  没有采取预防措施的朋友,如果存在发生VTE三个要素中任何1个或者几个危险因素,应该注意是否已经发生了VTE(图1)。

  导致VTE的主要危险因素及其危险程度
图1 导致VTE的主要危险因素及其危险程度

  2. 大家一定着急问了,DVT最常见的症状到底是什么?我的回答是,多数并无症状,有症状的DVT只是冰山一角。所以,诊断DVT中最重要的是病史,而不是症状,所谓病史就是有无损伤、血流减慢相关的因素,如外伤、手术、长途旅行、长时间坐卧、制动等,有无VTE 家族遗传史,既往是否得过VTE。

   DVT常见的症状是一侧下肢肿胀和疼痛,尤其活动后腿痛,感觉发沉,有时候误认为是抻着了,有时候被当成外伤或者手术本身造成的。血栓可以累及整个下肢的深静脉(如股浅静脉、股深静脉、腘静脉和小腿静脉),甚至严重累及髂静脉。有时候只累及小腿的深静脉(如胫静脉和腓静脉)或者小腿肌间静脉(腓肠肌和比目鱼肌),但小腿静脉血栓也可以延展到大腿。

  3. 查体可见一侧下肢变粗,皮肤纹理变光滑和发亮,可以有颜色和温度的变化,可见皮肤浅静脉扩张。有时候沿血管走行可以触及有压痛的索条。足部背曲可以引发小腿疼痛(Homan’s征,图3),压迫小腿后方疼痛(Pratt's 征),但两者敏感性和特异性不强。严重DVT可以出现股青肿,容易发生静脉性肢体坏疽。

  有血栓不一定有疼痛和压痛,有疼痛和压痛也不一定存在血栓。临床往往综合病史、查体方面的因素,对DVT可能性进行评估(表1)。

  预测下肢DVT的临床风险评分
表1 预测下肢DVT的临床风险评分

  注:总分为各项之和,分数越高,DVT的可能性越大。

  临床可能性评价:≤0为低度可能,1-2分为中度可能,≥3分为高度可能;若双侧下肢均有症状,以症状严重的一侧为准。

  二、检查

  有经验的医生对于出现的任何蛛丝马迹都很警觉,应该立即想到DVT;对于没有临床表现的高危患者,如大手术后卧床,也要注意发现、必要时检查是否发生了DVT。

  1. D-二聚体

  D-二聚体是体内有血栓形成的血液标志物。导致D-二聚体升高的因素中,除了VTE以外,还有创伤、手术、肿瘤、严重感染和脓毒血症、休克、各种炎症和免疫因素等。

  动脉血栓形成也可以导致D-二聚体升高,如急性主动脉夹层,主动脉、心房、心室内附壁血栓等。孕妇D-二聚体水平生理性升高,但孕产妇也是VTE高发人群。不少老年人D-二聚体水平升高,不能完全看做生理性的。

  对于临床评估(Well’s评分)中度和低度VTE可能性患者,也就是临床上不太肯定的患者,先检测D-二聚体,如果D-二聚体不升高,可以基本排除VTE。临床高度可能患者,也就是不做其他检查就差不多可能肯定的患者,D-二聚体不一定非要检测,可以直接进行下肢血管超声检查。高危患者即便D-二聚体阴性,也不能轻易排除VTE。

  D-二聚体升高不能直接诊断VTE,必须结合临床病史、体检和血管超声结果才能诊断。

  对于意外发现D-二聚体升高的患者,应该进行评估,以便排除VTE。临床发现D-二聚体升高不可完全忽视,即便查不到血栓栓塞,也可能有其他问题,比如是否患恶性肿瘤,是否存在免疫因素等。

  2. 加压血管超声

  深静脉静脉宽阔、压力较低和血流较慢,超声探头放上面容易受压迫闭塞,血流可随呼吸变化,吸气时血液流速增加。下肢静脉内形成血栓后静脉不能压闭,血液发生改变,可以见到血管内低回声血栓影,常常可以看到静脉内血液倒流(图5)。

  加压血管超声非常敏感和特异,不但大血管内血栓不会放过,肌间静脉血栓都能探及。结合病史、查体和D-二聚体检测,如果血管内超声阳性,则可以诊断DVT。

  三、导致下肢肿胀的因素

  除下肢深静脉血栓形成以外,导致下肢肿胀的因素还有很多,所谓“肿有千千结”,给大家列举一下,以供参考。

  •   淋巴回流障碍,尤其腹、盆腔手术后
  •   寄生虫病,如丝虫病、血吸虫病等
  •   下肢感染和感染后,如下肢蜂窝织炎
  •   外伤、出血
  •   某些药物,如治疗前列腺肥大的α-受体阻滞剂,降压药钙拮抗剂,解热镇痛药,糖皮质激素等。
  •   饮酒、吃太咸或失眠不足
  •   长时间站立
  •   心包炎和心包积液
  •   心衰
  •   肾炎、肾病、肾功能不全
  •   肝硬化
  •   营养不良或低蛋白血症
  •   下肢静脉曲张
  •   下肢静脉受压,如肿瘤或纤维条索的腔外压迫、髂静脉被髂动脉交叉压迫
  •   静脉瓣功能不全
  •   妊娠期
  •   甲减或者甲亢
  •   内分泌紊乱或者自主神经功能紊乱
  •   月经前期
  •   原因不明

  四、导致下肢疼痛的原因

  •   肌肉紧张、牵拉、撕裂
  •   腿部扭伤
  •   腿部手术和创伤
  •   瘫痪下肢肿胀疼痛
  •   淋巴管炎或者淋巴梗阻
  •   静脉瓣功能不全和返流
  •   腘窝囊肿
  •   蜂窝织炎
  •   膝关节病
  •   未知原因

   下肢深静脉血栓形成(DVT)的主要危险是发生肺栓塞,尤其因为肺栓塞导致死亡。另外,许多患者发生血栓后综合征(post-thrombotic syndrome,PTS),长期下肢肿胀、疼痛和功能受限,严重影响工作和生活质量。

  你轻轻地来,不带有一丝的风霜云彩;你不想离开,留在下肢的深静脉;你还不满足,跑到那遥远的肺动脉。

  静脉血栓栓塞,你的来,你的存在,还有你肆意的乱跑胡来,带给主人的是无限的伤害!

  本文转载自“许俊堂医生”

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